Tudalen 1: Page 1

Ar gyfer plant 6 - 11 oed, yn byw yng Casnewydd

(dd/mm/bbbb)

(dd/mm/bbbb)

Rhyw person ifanc Gofynnol
Wedi ceisio cael caniatâd y person ifanc? Gofynnol
A yw'r person ifanc yn gymwys ar gyfer cymhwysedd Gillick?

A all y person ifanc ddeall y wybodaeth a roddwyd iddo am y broses gwnsela a chael digon o aeddfedrwydd i ddeall beth sydd dan sylw a beth yw'r goblygiadau? A yw'r person ifanc yn deall y canlyniadau o gael neu beidio â chael y gwasanaeth dan sylw? A allant wedyn gyfleu eu penderfyniad i fynd i gwnsela a'r rhesymau drosto?

Os na, bydd angen llenwi ffurflen caniatâd rhieni a'i dychwelyd cyn cyflwyno'r ffurflen hon.

Rheswm dros atgyfeirio (ticiwch hyd at dri (3) fel bo’n briodol): Gofynnol
A oes unrhyw ymchwiliadau heddlu neu achosion llys sy’n bodoli ar hyn o bryd neu i ddod sy'n gysylltiedig â'r plentyn? Gofynnol
Unrhyw wasanaethau eraill/gweithwyr proffesiynol sy’n ymwneud â lles y plentyn? Dewisol
Anghenion addysgol arbennig (SEN). Dewisol
Os oes, dewiswch o'r rhestr Dewisol

(dd/mm/bbbb oo:mm)

Ydych chi'n cael anhawster gyda fformat y cwestiwn hwn? 

Arsylwi plentyn yn ystod y pythefnos diwethaf Nodwch faint yr ydych yn cytuno nen anghytuno â phob datganiad drwy dicio'r blwch perthnasol
Cytuno'n GryfCytuno Gan AmlafAnghytuno Gan AmlafAnghytuno’n LlwyrDdim yn Gwybod
Mae'r plentyn yn ymddangos yn anhapus yn aml neu'n crio'n rheolaidd
Mae'r plentyn yn ymddangos yn dawedog
Mae'r plentyn yn mynd yn ddig neu'n estyn ergyd at bobl
Mae'r plentyn yn ymddangos yn bryderus neu'n ofnus
Mae'r plentyn yn aml wedi blino neu'n cael trafferth cysgu
Mae'r plentyn yn amlygu ymddygiad peryglus gan roi ei hun neu eraill mewn perygl o niwed
Mae'r plentyn yn cael anhawster gyda chyfeillgarwch
Mae'r plentyn yn siarad yn negyddol amdano'i hun
Ar y cyfan mae anawsterau'r plentyn yn cael effaith ar ei fywyd ysgol
Ar y cyfan mae anawsterau'r plentyn yn cael effaith negyddol ar ei fywyd gartref
Fel y rhiant (neu'r gwarcheidwad cyfreithiol), rwyf wedi darllen a deall y wybodaeth Cydsyniad Rhieni a’r Hysbysiad Preifatrwydd, ac rwy'n cytuno i’m plentyn dderbyn cwnsela. Gofynnol

Os NAD chi yw'r Rhiant neu'r Gwarcheidwad Cyfreithiol, sicrhewch fod y Ffurflen Cydsyniad Rhieni wedi'i llenwi