Therapy teleplay

Tudalen 1: Page 1

Dyddiad Atgyfeirio

(dd/mm/bbbb)

Enw’r Atgyfeirydd Gofynnol

Perthynas i’r plentyn Gofynnol

Cyfeiriad e-bost cyswllt Gofynnol

Rhif ffôn cyswllt Gofynnol

Enw’r Plentyn Gofynnol

Enw'r person ifanc a ffefrir Dewisol

Dyddiad Geni Gofynnol

(dd/mm/bbbb)

Rhyw person ifanc Gofynnol

Gwryw

Benyw

Cyfeiriad Gofynnol

Cod post

Meddygfa Teulu/Ysgol

Enw'r Athro/Athrawes Gofynnol

Grŵp Blwyddyn Gofynnol

Dewiswch YR7 YR8 YR9 YR10 YR11 YR12 YR13

Wedi ceisio cael caniatâd y person ifanc? Gofynnol

Do

Naddo

A yw'r person ifanc yn gymwys ar gyfer cymhwysedd Gillick?

A all y person ifanc ddeall y wybodaeth a roddwyd iddo am y broses gwnsela a chael digon o aeddfedrwydd i ddeall beth sydd dan sylw a beth yw'r goblygiadau? A yw'r person ifanc yn deall y canlyniadau o gael neu beidio â chael y gwasanaeth dan sylw? A allant wedyn gyfleu eu penderfyniad i fynd i gwnsela a'r rhesymau drosto?

Os na, bydd angen llenwi ffurflen caniatâd rhieni a'i dychwelyd cyn cyflwyno'r ffurflen hon.

Do

Naddo

Angen ail farn

Rheswm dros atgyfeirio (ticiwch hyd at dri (3) fel bo’n briodol): Gofynnol

Cam-drin (gan gynnwys yn rhywiol)

Academaidd

Gwylltineb

Gorbryder

Pryder Yn Gysylltiedig ag Ymddygiad

Galar Bwlio Iselder

Bwlio

Cyfrifoldebau gofalu

Seiber ddiogelwch (gan gynnwys seiberfwlio a secstio)

Iselder

Cam-drin Domestig

Anhwylderau Bwyta

Teulu

Pryder Ariannol/Tlodi

Salwch

Troseddu

Perthynas â chariad

Perthynas ag Athrawon

Perthynas arall i Deulu neu Athrawon

Hunan-Niweidio

Hunanwerth

Rhywiol (gan gynnwys tueddfryd)

Straen

Camddefnyddio Sylweddau

Hunanladdiad

Materion Trawsryweddol

Arall

Esboniwch y rhesymau dros yr atgyfeiriad gan gynnwys unrhyw gymorth y mae’r plentyn yn ei dderbyn Gofynnol

A oes unrhyw ymchwiliadau heddlu neu achosion llys sy’n bodoli ar hyn o bryd neu i ddod sy'n gysylltiedig â'r plentyn? Gofynnol

Do

Naddo

Os ydych, rhowch fanylion pellach:  

Ymchwiliad gan yr heddlu: enw swyddog & manylion cyswllt

Achos llys: enw ISVA/cymdeithasol wedi gweithio & manylion cyswllt

Unrhyw wasanaethau eraill/gweithwyr proffesiynol sy’n ymwneud â lles y plentyn? Dewisol

Gwasanaeth SA

Gwasanaeth Cymorth Ymddygiad

Gweithiwr cymorth addysg

Ar y Gofrestr Amddiffyn Plant

Gwasanaeth Lles Addysgol

Athro/Athrawes Ymgynghorol

Gweithiwr Cymorth Addysg (PMG)

Gweithwyr Iechyd Proffesiynol (Nodwch pa rhai)

Anghenion addysgol arbennig (SEN). Dewisol

Do

Naddo

Os oes, dewiswch o'r rhestr Dewisol

Gwybyddol/Dysgu

Ymddygiad/Emosiynol/Datblygiad Cymdeithasol

Cyfathrebu/Rhyngweithio

Synhwyrau/Corfforol

Os oes, rhowch ragor o fanylion Dewisol

DYDDIAD Y DATGANIAD Dewisol

(dd/mm/bbbb oo:mm)

Ydych chi'n cael anhawster gyda fformat y cwestiwn hwn? Gweld fersiwn heb dablau

Arsylwi plentyn yn ystod y pythefnos diwethaf Nodwch faint yr ydych yn cytuno nen anghytuno â phob datganiad drwy dicio'r blwch perthnasol

	Cytuno'n Gryf	Cytuno Gan Amlaf	Anghytuno Gan Amlaf	Anghytuno’n Llwyr	Ddim yn Gwybod
Mae'r plentyn yn ymddangos yn anhapus yn aml neu'n crio'n rheolaidd
Mae'r plentyn yn ymddangos yn dawedog
Mae'r plentyn yn mynd yn ddig neu'n estyn ergyd at bobl
Mae'r plentyn yn ymddangos yn bryderus neu'n ofnus
Mae'r plentyn yn aml wedi blino neu'n cael trafferth cysgu
Mae'r plentyn yn amlygu ymddygiad peryglus gan roi ei hun neu eraill mewn perygl o niwed
Mae'r plentyn yn cael anhawster gyda chyfeillgarwch
Mae'r plentyn yn siarad yn negyddol amdano'i hun
Ar y cyfan mae anawsterau'r plentyn yn cael effaith ar ei fywyd ysgol
Ar y cyfan mae anawsterau'r plentyn yn cael effaith negyddol ar ei fywyd gartref

Fel y rhiant (neu'r gwarcheidwad cyfreithiol), rwyf wedi darllen a deall y wybodaeth Cydsyniad Rhieni a’r Hysbysiad Preifatrwydd, ac rwy'n cytuno i’m plentyn dderbyn cwnsela. Gofynnol

Do

Naddo

Nid fi yw'r rhiant na'r gwarcheidwad